Acorde al contexto ya definido, en el que se precisan el estado de salud y su entorno socioeconómico y político, los países del orbe han emprendido la transformación de sus sistemas de Servicios de Salud, principal condicionante para el logro de la meta de Salud para Todos, con base en la estrategia de atención primaria, apoyándose en la descentralización y el fortalecimiento de los sistemas de salud a nivel local. En este proceso de transformación, la concepción sistémica e integral de los distintos componentes de la infraestructura, entendida en su sentido más amplio, adquieren un papel preponderante en la mejoría del impacto de las acciones emprendidas.

 

La evolución de los sistemas de salud, hacia servicios más equitativos, efectivos y eficientes, ha exigido modificaciones en la función, el financiamiento y con gran frecuencia, cambios estructurales significativos, especialmente en campos críticos como el estilo de conducción, especialmente si existe un sistema plural en el financiamiento y entrega de servicios, cuyos objetivos son compartidos por las partes; el sector público debe ejercer un liderazgo que oriente, estimule y regule el funcionamiento del Sistema y sus organismos de ejecución, incluidos los sectores social y privado.

 

La redefinición del papel del Estado, de lo cual ya algo se mencionó, trae como resultado implicancias en la reorganización del Sector Salud, en el mejoramiento de los servicios a las personas y al medio; además de que también dimensiona las relaciones entre los servicios de salud y las acciones de bienestar social, así como de las relaciones entre las instancias centrales de gobierno, las instancias públicas periféricas y las organizaciones de la sociedad civil.

 

Entre los principales propósitos de la reorganización del sector, está la de transformar los estilos gerenciales y la capacidad administrativa para procurar una gestión más efectiva y ágil, altamente productiva y de calidad aceptable. Simultáneamente, se requiere iniciar una intensa movilización de recursos, nacionales e internacionales, para lograr la transformación de los Sistemas de Salud de acuerdo a las necesidades de la población.

 

En la región de las Américas en la Actualidad, dentro de esta realidad se reafirma el liderazgo del Ministerio de Salud, como organismo rector del Sistema y de la política y acciones de salud, generalmente a través de 3 grandes áreas de actividad institucional; la prestación de servicios médicos, la protección y desarrollo de la salud pública comunitaria y el fortalecimiento de los llamados servicios sociales y de bienestar.

 

La legislación de salud, parte integrante de la infraestructura de los servicios de salud, constituye otro de los objetivos que se debe incrementar en la actualidad, especialmente en los países en desarrollo, en los que la legislación es débil e incompleta; se espera lograr en adelante, el desarrollo de un cuerpo de legislación moderna y efectiva, con sus reglamentos y normas que faciliten el funcionamiento adecuado del sistema.

 

Los avances en esta materia son considerables en el último lustro, tanto en su aspecto de derecho constitucional, como en el ámbito reglamentario.

 

El apoyo económico para el sostenimiento de los Sistemas de Salud y su funcionamiento, generalmente requiere fondos de distintas fuentes; fiscales de procedencia nacional, provincial y local; privados, en todas sus formas; de los seguros sociales y diversos tipos de financiamiento especial. En los sistemas de salud se encuentran combinaciones de los mismos y distintos mecanismos para su recaudación y manejo. En los países en desarrollo el financiamiento externo aún constituye en muchos casos un aporte considerable.

 

En la actualidad, conforme la restricción general del gasto público, la mayoría de los gobiernos ha reducido sustancialmente sus gastos en salud. Es frecuente comprobar que el gasto en Salud comienza a declinar, de los últimos años de los 70’ hasta fines de los 80’, aunque no es común a todos los países. Información reciente indica que a nivel mundial el 25% de los países tienen un gasto en salud de cerca de 10% del gasto total, mientras que otro 25% lo tiene por debajo del 3%. En términos generales, de 1981 a 1983 hubo necesitados.

 

En julio de 1991 en Morelos, México, los Ministros de Salud de 11 países de distintos continentes discutieron respecto de la participación pública privada en el desarrollo de los sistemas de salud, y su inclusión en la determinación de metas del Sistema Nacional de Salud, el aprovechamiento al máximo de los recursos disponibles y el nuevo papel de los Ministerios de salud. En el desarrollo de esta reunión se concluyó que las políticas de la privatización deben ser evaluadas, teniendo en cuenta la eficacia, equidad y el costo de implementación. La regulación de la participación del sector privado, es un área que ha recibido un énfasis inadecuado y que convendría desarrollar estructuras de incentivos apropiados y vías para promover la competitividad y asegurar una calidad satisfactoria en ese sector.

 

De acuerdo a la experiencia, la participación del sector privado presenta aspectos conflictivos o complementarios, por lo que se recomendó una mayor investigación para conocer mejor el papel que debería jugar dentro del Sistema Nacional de Salud y la experimentación, con nuevos modelos, para su adecuado estudio. 

 

Por otro lado, a pesar de las grandes restricciones financieras, los países han continuado sus esfuerzos para fortalecer la coordinación intersectorial. Dentro de este esfuerzo y como resultados apreciables se pueden mencionar los alcanzados en China, Costa Rica, Cuba y Sri Lanka, en donde se combinan los beneficios de un sistema sanitario eficaz, acompañado de mejoras en la agricultura, la educación básica y las políticas sociales en general.

 

Después de más de 12 años de haberse definido la meda de Salud para Todos en el año 2000, la descentralización política, administrativa y territorial sigue siendo un tema de constante preocupación para la mayoría de los países del mundo, que la definen junto con el desarrollo local, como la base para la reorganización del Sector, dentro de la estrategia de Atención Primaria. La descentralización, cuando se lleva a cabo en forma adecuada, permite que a nivel local se responda a las necesidades individuales, familiares y comunitarias, de manera eficaz y oportuna.

 

En la actualidad el 65% de los países de la región de las Américas están descentralizando la administración pública, en medio de la crisis económica y como parte de su intento para mejorar la accesibilidad, la eficiencia y la eficacia de los servicios sociales en general y de los de salud en particular.

 

En la región de las Américas, se ha definido al desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) como una táctica operativa para acelerar la aplicación de la estrategia de Atención Primaria.

 

En este tenor, la participación social, como compromiso pleno, consciente y activo, presenta diferencias sustanciales de interpretación y operatividad en los distintos países y continentes; en ese sentido, las dimensiones de la participación varían en relación a los mecanismos y modalidades, la amplitud de la misma y de los distintos campos en que se aplica.

 

Como complemento necesario, la situación de los recursos humanos para la salud a nivel mundial, se considera un área crítica. La característica sobresaliente es una deficiencia profunda y generalizada, con profesionales poco adiestrados y sobre todo sin motivación; frecuentemente la contratación y el adistramiento están completamente separados y muestran grandes incoherencias; la principal causa de esta problemática pareciera estar en la práctica de la gestión y en los sistemas de apoyo del personal.

 

En cuanto a su capacidad generadora de empleo, aunque el sector salud tiene apreciable importancia, en la actualidad en la mayoría de países en desarrollo y en algunos países desarrollados, la posible disminución de la masa salarial como resultado de la crisis, puede generar múltiples problemas para el mantenimiento de la fuerza de trabajo. En aspectos de organización existe un amplio margen de modalidades de inserción y de los montos salariales que determinan e impactan el trabajo en salud, desde la incorporación al régimen de contrato asalariado a tiempo fijo, hasta la práctica liberal pura.

En lo que toca a los recursos físicos, la aceptación por parte de la mayoría de países de la política de descentralización y el fortalecimiento de los Sistemas Locales, hace necesaria la revisión de los indicadores de la capacidad instalada y de la oferta de los servicios de salud y sus grados de utilización, a fin de crear verdaderas redes de servicios, integradas y autosuficientes, con adecuados mecanismos de referencia, lo cual se interrelaciona estrechamente con la necesidad de desarrollar nuevos modelos de atención. 

 

El mantenimiento y la operación adecuada y permanente del equipo existente, no se ha concretado en una prioridad del mundo en desarrollo, en general. Como resultado, se manifiestan graves deficiencias en ese campo; hay falta de políticas expresas de mantenimiento y conservación; poca capacidad institucional; falta de subsistemas nacionales de ingeniería y mantenimiento, y falta de programas de mantenimiento preventivo. Los recursos económicos en América Latina destinados a mantenimiento oscilan entre 0.6% y 3.4% de los gastos de operación, lo que nos sitúa muy por debajo de los porcentajes técnicamente recomendados.

 

Como resultado de estas múltiples deficiencias, entre el 35% y 53% de los equipos están paralizados, el promedio de los equipos tienen 10 años y existe una brecha entre el avance tecnológico del equipo y la capacidad técnica del personal que lo maneja.

 

Así mismo, en la actualidad son pocos los países con redes de laboratorios bien desarrollados. La complejidad y alto costo de los procedimientos diagnosticados y terapéuticos, está creando preocupación en los países en desarrollo así como en los desarrollados; la transferencia de tecnología ha sido hecha en forma indiscriminada y muchas veces sin considerar a fondo sus ventajas e inconvenientes. En el plano ético, la alta tecnología ha acaparado recursos que harían falta para la atención de problemas prioritarios a tratar con tecnologías poca complejas.

 

Finalmente, la producción y el suministro, la calidad y el adecuado uso de los medicamentos, de acuerdo a la estrategia de Atención Primaria de Salud, constituyen áreas prioritarias para el mejoramiento y ampliación de cobertura de los servicios de salud. Durante el decenio de 1980, los países han realizado importantes logros, ejemplificados por los esfuerzos para racionalizar la prescripción en el uso de los medicamentos, especialmente a través de la elaboración (o actualización) de los cuadros básicos de medicamentos esenciales y sus respectivos formularios terapéuticos.

 

Sin embargo, los progresos alcanzados no han sido suficientes para responder a las necesidades, y grandes sectores de la población no tienen acceso a los medicamentos básicos; las áreas críticas del suministro siguen siendo un proceso de compras inoperante, con almacenamiento inadecuado, deficiente distribución y uso irracional de los mismos. Además no existe en la mayoría de países un sistema de datos confiables, ni instrumentos de evaluación de programas y servicios, en términos de eficacia, eficiencia y calidad.  

 

Respecto al gasto de medicamentos, las cifras correspondientes a la América Latina, nos muestran un descenso sostenido en los últimos 6 años (1980-1986), que va desde -

0.2 en Perú a -24.4 en Argentina, en contraste con +30.5 en E.E.U.U y +15.7 en Canadá; Ecuador constituye la única excepción con +0.7.

 

Por su parte el mercado farmacéutico constituyó en 1980 el 6.5% del mercado mundial, y en 1987 únicamente el 3.6 con una reducción de 2.9%. La producción de biológicos en América, por subregiones, muestra diferentes niveles de producción; Canadá, E.E.U.U. y México producen todas las vacunas del PAI; los dos primeros con autosuficiencia y México en un 60%. América Central y el Caribe, con excepción de Cuba, no tiene capacidad de producción y América del Sur en conjunto sólo satisface menos del 50% de sus necesidades.